Y-a-t-il d’autres paramètres de surveillance du traitement de l’hypothyroïdie de l’enfant ?

L’hypothyroïdie de l’adulte, s’accompagne d’une élévation de la fraction LDL de la concentration plasmatique du cholestérol, d’une baisse de celle de sa fraction HDL  et d’une augmentation de celle des triglycérides, même si celle de TSH demeure dans un intervalle de valeurs considérées comme normales (hypothyroïdie subclinique) (1). Cette augmentation des facteurs de risque cardiovasculaire, qui se solde effectivement par un surcroît de morbidité coronarienne (2), a conduit à redéfinir les concentrations optimales de TSH lors du traitement substitutif de l’hypothyroïdie primaire (3).
Nicole Nader et al, de la Mayo Clinics appliquent cette problématique à l’enfant (4) : leur étude concerne rétrospectivement 1210 enfants âgés de 2 à 18 ans examinés pour diverses raisons en consultation, constituent la base de l’étude, chez qui la TSH, le cholestérol et ses fractions et les triglycérides sont mesurés simultanément, à jeun, l’heure du prélèvement n’étant pas précisée (groupe 1). Les diabétiques sont exclus. La TSH est mesurée chez eux en même temps que la thyroxine libre, le cholestérol et ses fractions et les triglycérides plasmatiques, à jeun. L’éventail des valeurs normales de TSH choisi est celui fourni par la trousse du dosage, établie chez l’adulte indemne de pathologie thyroïdienne, de 0,3 à 5 mUI/L. 1% des sujets du groupe 1 est caractérisé par une concentration plasmatique de TSH en-dessous de la normale de référence, 4,3% au –dessus. Les 94,7% restants constituent la base de l’analyse. Dans ce sous-groupe, les  filles prédominent (57%).  L’âge moyen y est de 14,2 ans, mais les patients sont distingués selon qu’ils aient un âge inférieur à 11 ans ou égal ou supérieur à 11 ans. L’indice de masse corporelle est supérieur  au 95ème percentile dans la proportion importante de 36,7% et inférieur au 5ème percentile de 3,9%. Un autre groupe (groupe 2), de 2590 sujets, dont nombre sont partagés avec le groupe 1, est constitué, faisant l’objet d’une mesure simultanée de la TSH plasmatique et de la glycémie, les diabétiques étant exclus. Dans ce dernier groupe, un sous-groupe est établi (groupe 3), de 131 sujets, faisant l’objet d’une mesure de TSH, de la glycémie et de l’insulinémie.
Dans le groupe 1, les auteurs constatent une corrélation linéaire entre les valeurs plasmatiques des triglycérides et celles de la TSH (r = 0,10, p= 0,01), même après ajustement  pour le genre, l’âge et l’indice de masse corporelle, ce après quoi chaque augmentation de 1 mU/L de la TSH s’accompagne d’une augmentation de 0,42 g/l de la triglycéridémie. Aucune corrélation n’est notée entre TSH et les valeurs de la concentration plasmatique du cholestérol ni de ses fractions. Dans le groupe 2, il existe une corrélation entre la TSH plasmatique et l’insulinémie (r = 0,26,  p= 0,002) et entre celle-ci et l’indice homéostasique d’insulinorésistance, HOMAIR (r = 0,27, p = 0,001), persistant après ajustement avec le genre, l’âge et l’IMC, ce après quoi, l’augmentation de l’insulinémie est de 14,5 mUI/L par mUI/L de TSH.
Ensuite, les auteurs distinguent les sujets dont la TSH plasmatique est comprise entre 0,3 et 2,4 mUI/L (catégorie A) de ceux dont elle est comprise entre 2,5 mUI/L entre 5 mUI/L (catégorie B). Pour la catégorie A, les valeurs médianes de divers paramètres sont significativement inférieures par rapport à la catégorie B : dans les groupes 1 et 2, celle du  Z-score de l’indice de masse corporelle ; dans le groupe 1,  celle de la triglycéridémie ; dans le groupe 3, celle de l’insulinémie et de l’indice HOMAIR.
Cette étude montre donc, chez des enfants réputés normothyroïdiens une relation entre TSH, triglycéridémie et insulinorésistance. Les sujets dont la TSH est située dans la rangée supérieure (entre 2,5 et 5 mUI/L) sont marqués par des valeurs supérieures de ces deux derniers facteurs de risque cardiovasculaire. Cette constatation a déjà été faite chez l’adulte (5). Elle n’échappe pas à quelques critiques, bénignes : l’étude inclut plusieurs groupes partageant les sujets ; l’heure de prélèvement n’est pas mentionnée ; or, la TSH subit un rythme nycthéméral (6), mais l’ascension est essentiellement nocturne et les concentrations plasmatiques varient peu dans la journée. La reproductibilité intra-sujet de la triglycéridémie est faible, y compris chez l’enfant, même à court terme (7). La TSH est fréquemment élevée dans l’obésité infantile (8).Les coefficients de corrélation sont faibles, quoique significatifs. Cette étude s’adresse  certes à l’IMC selon que la TSH plasmatique soit dans le groupe inférieur ou supérieur de l’éventail des valeurs considérées comme normales ; la démarche inverse aurait été utile, c’est-à-dire l’évaluation de la TSH selon que l’IMC soit inférieur ou supérieur au 95ème percentile, la proportion de sujets en surpoids étant remarquablement élevée dans leur étude. Il existe donc une triangulation complexe entre TSH, IMC et lipides.
Cette constatation est-elle transposable atteints d’hypothyroïdie primaire traités ? Cette interrogation mériterait d’être explorée. L’enjeu en serait celui d’une continuité entre les facteurs de risque cardiovasculaire entre les âges pédiatriques et adultes, hypothèse vérifiée, particulièrement en accompagnement de l’obésité (9). Pourrait-on se contenter de réduire les valeurs de la TSH plasmatique obtenues sous traitement substitutif dans la rangée normale inférieure précédemment définie ?  La variabilité entre les résultats fournis par les différentes trousses de dosage de TSH (10) et la modestie des corrélations rend souhaitable le dosage des concentrations plasmatiques de triglycérides et d’insuline plasmatiques, même si cette procédure induit dans les consultations des contraintes supplémentaires, avant l’établissement d’une standardisation fiable du dosage de la stimuline hypophysaire. Cette démarche est-elle transposable, en choisissant la thyroxine libre comme paramètre de référence, à l’insuffisance thyréotrope ?, Celle-ci s’accompagne généralement d’un déficit en hormone de croissance, dont on sait qu’il prédispose lui-même au syndrome métabolique dans sa forme profonde.

par Jacques WEILL (CHU, Lille)

L’hypothyroïdie de l’adulte, s’accompagne d’une élévation de la fraction LDL de la concentration plasmatique du cholestérol, d’une baisse de celle de sa fraction HDL  et d’une augmentation de celle des triglycérides, même si celle de TSH demeure dans un intervalle de valeurs considérées comme normales (hypothyroïdie subclinique) (1). Cette augmentation des facteurs de risque cardiovasculaire, qui se solde effectivement par un surcroît de morbidité coronarienne (2), a conduit à redéfinir les concentrations optimales de TSH lors du traitement substitutif de l’hypothyroïdie primaire (3).

Nicole Nader et al, de la Mayo Clinics appliquent cette problématique à l’enfant (4) : leur étude concerne rétrospectivement 1210 enfants âgés de 2 à 18 ans examinés pour diverses raisons en consultation, constituent la base de l’étude, chez qui la TSH, le cholestérol et ses fractions et les triglycérides sont mesurés simultanément, à jeun, l’heure du prélèvement n’étant pas précisée (groupe 1). Les diabétiques sont exclus. La TSH est mesurée chez eux en même temps que la thyroxine libre, le cholestérol et ses fractions et les triglycérides plasmatiques, à jeun. L’éventail des valeurs normales de TSH choisi est celui fourni par la trousse du dosage, établie chez l’adulte indemne de pathologie thyroïdienne, de 0,3 à 5 mUI/L. 1% des sujets du groupe 1 est caractérisé par une concentration plasmatique de TSH en-dessous de la normale de référence, 4,3% au –dessus. Les 94,7% restants constituent la base de l’analyse. Dans ce sous-groupe, les  filles prédominent (57%).  L’âge moyen y est de 14,2 ans, mais les patients sont distingués selon qu’ils aient un âge inférieur à 11 ans ou égal ou supérieur à 11 ans. L’indice de masse corporelle est supérieur  au 95ème percentile dans la proportion importante de 36,7% et inférieur au 5ème percentile de 3,9%. Un autre groupe (groupe 2), de 2590 sujets, dont nombre sont partagés avec le groupe 1, est constitué, faisant l’objet d’une mesure simultanée de la TSH plasmatique et de la glycémie, les diabétiques étant exclus. Dans ce dernier groupe, un sous-groupe est établi (groupe 3), de 131 sujets, faisant l’objet d’une mesure de TSH, de la glycémie et de l’insulinémie.

Dans le groupe 1, les auteurs constatent une corrélation linéaire entre les valeurs plasmatiques des triglycérides et celles de la TSH (r = 0,10, p= 0,01), même après ajustement  pour le genre, l’âge et l’indice de masse corporelle, ce après quoi chaque augmentation de 1 mU/L de la TSH s’accompagne d’une augmentation de 0,42 g/l de la triglycéridémie. Aucune corrélation n’est notée entre TSH et les valeurs de la concentration plasmatique du cholestérol ni de ses fractions. Dans le groupe 2, il existe une corrélation entre la TSH plasmatique et l’insulinémie (r = 0,26,  p= 0,002) et entre celle-ci et l’indice homéostasique d’insulinorésistance, HOMAIR (r = 0,27, p = 0,001), persistant après ajustement avec le genre, l’âge et l’IMC, ce après quoi, l’augmentation de l’insulinémie est de 14,5 mUI/L par mUI/L de TSH.

Ensuite, les auteurs distinguent les sujets dont la TSH plasmatique est comprise entre 0,3 et 2,4 mUI/L (catégorie A) de ceux dont elle est comprise entre 2,5 mUI/L entre 5 mUI/L (catégorie B). Pour la catégorie A, les valeurs médianes de divers paramètres sont significativement inférieures par rapport à la catégorie B : dans les groupes 1 et 2, celle du  Z-score de l’indice de masse corporelle ; dans le groupe 1,  celle de la triglycéridémie ; dans le groupe 3, celle de l’insulinémie et de l’indice HOMAIR.

Cette étude montre donc, chez des enfants réputés normothyroïdiens une relation entre TSH, triglycéridémie et insulinorésistance. Les sujets dont la TSH est située dans la rangée supérieure (entre 2,5 et 5 mUI/L) sont marqués par des valeurs supérieures de ces deux derniers facteurs de risque cardiovasculaire. Cette constatation a déjà été faite chez l’adulte (5). Elle n’échappe pas à quelques critiques, bénignes : l’étude inclut plusieurs groupes partageant les sujets ; l’heure de prélèvement n’est pas mentionnée ; or, la TSH subit un rythme nycthéméral (6), mais l’ascension est essentiellement nocturne et les concentrations plasmatiques varient peu dans la journée. La reproductibilité intra-sujet de la triglycéridémie est faible, y compris chez l’enfant, même à court terme (7). La TSH est fréquemment élevée dans l’obésité infantile (8).Les coefficients de corrélation sont faibles, quoique significatifs. Cette étude s’adresse  certes à l’IMC selon que la TSH plasmatique soit dans le groupe inférieur ou supérieur de l’éventail des valeurs considérées comme normales ; la démarche inverse aurait été utile, c’est-à-dire l’évaluation de la TSH selon que l’IMC soit inférieur ou supérieur au 95ème percentile, la proportion de sujets en surpoids étant remarquablement élevée dans leur étude. Il existe donc une triangulation complexe entre TSH, IMC et lipides.

Cette constatation est-elle transposable atteints d’hypothyroïdie primaire traités ? Cette interrogation mériterait d’être explorée. L’enjeu en serait celui d’une continuité entre les facteurs de risque cardiovasculaire entre les âges pédiatriques et adultes, hypothèse vérifiée, particulièrement en accompagnement de l’obésité (9). Pourrait-on se contenter de réduire les valeurs de la TSH plasmatique obtenues sous traitement substitutif dans la rangée normale inférieure précédemment définie ?  La variabilité entre les résultats fournis par les différentes trousses de dosage de TSH (10) et la modestie des corrélations rend souhaitable le dosage des concentrations plasmatiques de triglycérides et d’insuline plasmatiques, même si cette procédure induit dans les consultations des contraintes supplémentaires, avant l’établissement d’une standardisation fiable du dosage de la stimuline hypophysaire. Cette démarche est-elle transposable, en choisissant la thyroxine libre comme paramètre de référence, à l’insuffisance thyréotrope ?, Celle-ci s’accompagne généralement d’un déficit en hormone de croissance, dont on sait qu’il prédispose lui-même au syndrome métabolique dans sa forme profonde.

Références :

1 Asvold BO, Vatten LJ, Nilsen TIL, Bjoro T. The association of TSH between TSH within the reference range and serum lipid concentrations in a population-based study. The HUNT study. Eur J Endocrinol 2003; 156: 181-186.

2 Cappola AR, Ladenson PW. Hypothyroidism and atherosclerosis. J Clin Endocrinol Metab 2003; 88: 2438-2444.

3 Duntas LH, Wartofsky L. Cardiovascular risk and subclinical hypothyroidism: focus on lipids and new emerging risk factors. What is the evidence? Thyroid: 2007; 17: 1075-1084.

4 Nader NS, Bahn RS, Johnson Md, et al. Relationships between thyroid function and lipid status or insulin resistance in a pediatric population. Thyroid 2010; 20: 1333-1339.

5 Ruhla S, Weickert MO, Arafat AM, et al.  A high normal TSH is associated with the metabolic syndrome. Clin Endocrinol (Oxf) 2010; 72: 696-701.

6 Rose SR, Nisula BC. Circadian variation of thyrotropin in childhood. J Clin Endocrinol Metab 1989; 68: 1086-1090.

7 Molanen T. Short term biological reproducibility of serum fatty acid composition in children. Lipids 1989; 22: 250-252.

8 Radetti G, Kleon W, Buzi F, et al. Thyroid function and structure are affected in childhood obesity. J Clin Endocrinol Metab 2008; 93: 4749-4754.

9 Chen W, Srinivasan SR, Li S, Xu J, Berenson GS. Clustering of long-term trends in metabolic syndrome variables from childhood to adulthood in Blacks and Whites: the Bogalusa Heart Study. Am J Epidemiol 2007; 166: 527-533.

10 Thienpont LM, Van Uytfange K, Beastall G, et al. Report of the IFCC Working Group for Standardization of Thyroid Function Tests; part 1: thyroid-stimulating hormone. Clin Chem 2010; 56: 902-911.

// Posté le 1 avril 2011 //


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