Présentation des pubertés précoces centrales idiopathiques chez la fille : analyse de 353 cas
Raja Brauner
Université Paris Descartes et AP-HP, Hôpital Bicêtre, 94270 Le Kremlin Bicêtre, France
La puberté précoce est définie chez la fille par le développement des caractères sexuels avant l’âge de 8 ans. La prise en charge d’une fille ayant une puberté précoce se fait en trois étapes: 1) s’agit-il d’une puberté précoce pathologique ou d’une variante de la puberté normale; 2) en cas de puberté précoce pathologique, est-elle d’origine centrale, hypothalamo-hypophysaire, ou périphérique, gonadique ou surrénalienne ; 3) en cas de puberté précoce centrale (PPC), est-elle due à une lésion organique intracrânienne ou est-elle idiopathique et y-a-t-il une indication à un traitement freinateur de la puberté.
Devant un développement précoce des seins, le diagnostic différentiel peut être difficile entre une puberté précoce pathologique et un développement prématuré isolé des seins non pathologique (appelé aussi premature thelarche). Celui-ci est rapporté au pic néonatal de gonadotrophines et survient habituellement dans les deux premières années de vie.
En cas de puberté précoce pathologique, la réponse des gonadotrophines au test au luteinising hormone-releasing hormone (LHRH) permet d’exclure une origine périphérique (réponse plate), situation beaucoup plus rare que la PPC. Ainsi, durant la période de l’étude des 353 PPC, nous avons suivi deux filles ayant une tumeur de la granulosa (incluses dans 1), cinq ayant un syndrome de McCune Albright (incluses dans 2) et onze ayant un kyste ovarien isolé (3). Les critères qui définissent une réponse pubère au test au LHRH sont un pic de LH supérieur à 15 UI/l et/ou un rapport pic LH/pic FSH supérieur à 0,66 (4). Cependant, ces critères ne sont présents que chez une partie des filles ayant une PPC. Ainsi Gurgel Teles et al (5) ont récemment rapporté une fille ayant une PPC due à une mutation activatrice de GPR54 ; à l’évaluation initiale, elle avait un pic de LH à 8,5 UI/l et un estradiol à 13 pg/ml.
Chez la fille, la PPC est idiopathique dans la majorité des cas. Elle révèle rarement une lésion organique intracrânienne. Les PPC isolées révélatrices de lésions sont survenues avant l’âge de six ans et/ou étaient associées à une concentration plasmatique d’estradiol supérieure au 45ème percentile (6). Dans la PPC idiopathique, les facteurs qui contribuent au démarrage précoce de la puberté sont probablement génétiques et/ou environnementaux, en particulier l’obésité (7).
Nous avons analysé la présentation chez 353 filles vues consécutivement pour une PPC idiopathique, en moyenne un an après le début du développement des seins (8). L’objectif a été de préciser la fréquence des signes associés à ce développement et les facteurs qui influencent la présentation.
Résultats
L’âge au début du développement des seins était inférieur à 3 ans dans 2% des cas, de 3 à 7 ans dans 38% des cas et de 7 à 8 ans dans 60% des cas. Le développement des seins était associé à un développement de la pilosité pubienne et/ou axillaire dans 67% des cas, à une vitesse de croissance en taille supérieure à deux déviations standards (DS) dans 46% des cas et à une avance d’âge osseux supérieure à deux ans dans 33% des cas. Le développement des seins était cliniquement isolé chez 70 filles, soit 20% des cas. Cependant, 39/70 avaient une longueur utérine, une réponse de luteinising hormone (LH) et folliculo-stimulating hormone (FSH) au test au LHRH et une concentration plasmatique d’estradiol pubères. Les 31 autres (8,8% de la population) avaient un développement isolé des seins, mais leur tableau clinique s’est complété dans l’année qui a suivi la première évaluation, ce qui a conduit à les considérer comme des PPC. Les 70 filles qui avaient un développement isolé des seins à la première évaluation se distinguent du reste de la population par un indice de corpulence (BMI) et une prise de poids dans l’année précédente significativement inférieurs.
25% sont obèses (BMI ≥ 2 DS). Le BMI et la prise de poids dans l’année précédant l’évaluation (3,7±1,4 kg) sont positivement corrélés avec la taille exprimée en DS et avec l’avance d’âge osseux.
Nous n’avons pas trouvé de corrélation entre la présentation clinico-biologique initiale d’une part et l’âge au début de la puberté, l’intervalle entre le début de la puberté et l’évaluation, ou la présence de PPC familiale d’autre part. En effet, l’âge des premières règles chez la mère était inférieur à 10 ans dans 4% des cas et inférieur à 11 ans dans 27% des cas ; 5% des filles avaient été adoptées.
Commentaires
Cette étude montre que la diversité des présentations des PPC idiopathiques des filles ne dépend pas de l’âge au début de la puberté, de l’intervalle entre le début de la puberté et l’évaluation, ou de la présence de PPC familiale. Elle pourrait dépendre du degré d’activation hypothalamo-hypophyso-ovarien, lui même dépendant d’autres facteurs.
La distribution des âges au début de la puberté est superposable à celle trouvée dans une étude multicentrique incluant 428 filles ayant une PPC, dont 56 ayant une lésion intracrânienne (9). Dans cette étude, comme dans la nôtre, l’âge au début de la puberté est de 7 à 8 ans dans 60% des cas. Ceci souligne la difficulté à décider de la limite d’âge en dessous de laquelle une évaluation est nécessaire (10). Parmi les 11 filles ayant une PPC révélant une lésion organique intracrânienne, deux étaient âgées de 7 à 8 ans ; elles avaient un gliome des voies optiques avec son risque de cécité (11). De plus, un surpoids ou une prise de poids rapide sont des facteurs confondants : ils peuvent contribuer à un début précoce ou avancé de la puberté ; ils peuvent aussi être le symptôme d’une lésion intracrânienne.
Chez 31 filles, le développement des seins était isolé sur le plan clinique, biologique et à l’échographie. Le tableau s’est complété dans l’année qui a suivi le début de la PPC. Cette présentation pose la question du diagnostic différentiel difficile entre une PPC et une premature thelarche. La difficulté est accrue par la présence chez certaines filles de moins de un an d’un petit duvet pubien. Une évaluation nous semble alors indiquée. Elle montre souvent une concentration plasmatique de delta4 androstènedione (et non de sulfate de déhydroépiandrostérone) augmentée suggérant une origine ovarienne et non surrénalienne (12). Pasquino et al (13) ont rapporté des filles ayant une premature thelarche qui a évolué vers une PPC. Pescovitz et al (14) suggèrent que la premature thelarche et la PPC représentent un continuum d’activation des neurones hypothalamiques à LHRH. La longueur (> 35 mm) et la morphologie de l’utérus peuvent aider au diagnostic de PPC (15).
Seulement 4% des filles ont une mère qui a été réglée avant l’âge de 10 ans, alors que de Vries et al (16) ont trouvé un facteur familial chez 36% (42/147) des filles ayant une PPC. Ceci est probablement du au fait que leur enquête a été plus large, non limitée à l’âge des règles chez la mère.
Aucune fille de cette série n’a eu un saignement génital précoce. Par contre, nous l’avons observé chez trois filles ayant un hamartome, deux ayant un kyste arachnoïdien suprasellaire (17) et chez 5/11 filles ayant un kyste ovarien isolé (3).
Références
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3. Rouget S, Sarda-Thibault H, Sultan C, Misrahi M, Brauner R, McElreavey K. Precocious pseudopuberty in girls: analysis of 6 cases. 7 th Joint Meeting of Lawson Wilkins Pediatric Endocrine Society and 44 th Annual Meeting of the European Society for Paediatric Endocrinology, Lyon. Abstract in Horm Res 2005,64,S1:209.
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